A partir de datos de Europa y de Estados Unidos, este artículo investiga cómo se cuidan los ancianos en distintos países y cómo influyen las políticas gubernamentales de dependencia. Los resultados sugieren que las políticas públicas tienen un impacto notable en las decisiones de las familias.
Fuentes del cuidado de los ancianos
Tradicionalmente la familia ha desempeñado un papel importante en el cuidado de los ancianos en todos los países. Sin embargo, el envejecimiento de la población y la creciente incorporación de la mujer al mercado laboral aumentan la presión sobre los gobiernos para que asuman un papel más activo. Varios países ya lo han hecho. Alemania, por ejemplo, introdujo un seguro universal de dependencia en 1996, con subsidios para el cuidado informal (en la familia) y el formal (en residencias de ancianos y por profesionales en casa).
Cuando se consideran escenarios de reforma, es crucial tener en cuenta la medida en la que las familias responderán a cada política, es decir cuánto las familias incrementarán o disminuirán el cuidado informal si tienen incentivos distintos. Por ejemplo, si un país donde las residencias de ancianos son muy caras (como EE. UU.) introdujera el cuidado gratuito en residencias públicas, se esperaría que un gran número de familias que antes hubieran optado por el cuidado informal se decantasen por el cuidado formal después de la reforma. Como sucede con muchas cuestiones económicas, el cálculo de la lechera que ignora las consecuencias de los incentivos sobre los agentes económicos subestimaría enormemente los costes de la reforma. Pero, ¿cuántas familias responderán de esta manera? Para estimar estos efectos, nuestro trabajo se basa en la amplia diversidad existente en las políticas de dependencia entre los países europeos y Estados Unidos, combinando datos de varias fuentes.
El envejecimiento de la población y la incorporación de la mujer al mercado laboral hacen que aumente la presión sobre los gobiernos para que asuman un papel más activo en el cuidado de los ancianos.
Comparación internacional del cuidado formal e informal
Desafortunadamente, ahora mismo no existen datos internacionales sobre la dependencia que sean comparables y completos, especialmente cuando se trata del cuidado informal. La OCDE y la Comisión Europea (OCDE/UE, 2013; Lipszyc et al., 2012) aportan datos agregados excelentes sobre la provisión de cuidado formal a nivel internacional, tanto para residencias de ancianos como para el cuidado formal en casa (es decir, cuidados proporcionados por un cuidador remunerado en el hogar). Sin embargo, se carece de información sobre el cuidado informal. La literatura académica, por su parte, ha utilizado la evidencia proporcionada por encuestas a los hogares para estudiar varias cuestiones que conciernen al cuidado informal. Sin embargo, estos estudios tampoco proporcionan una visión global de cómo se prestan los servicios de cuidado porque suelen excluir ciertas formas de cuidado, tales como el cuidado por parte de los hijos que residen en el hogar del anciano y el cuidado realizado por los cónyuges. Nuestro reciente trabajo (Barczyk & Kredler, 2018a), que se financió en gran parte con una beca de la Fundación Ramón Areces, combina tres fuentes de datos para obtener una visión global del cuidado a los ancianos: la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe, SHARE), el Health and Retirement Study (HRS) en EE. UU. y los datos agregados de la OCDE sobre el cuidado en residencias de ancianos.
En general, el cuidado a los ancianos se proporciona en diferentes entornos: informalmente por familiares o amigos (cuidado informal o informal care, IC, por sus letras en inglés) o formalmente. El cuidado formal, por su parte, se subdivide en el cuidado que brindan los ayudantes remunerados en el hogar del anciano (cuidado formal en el hogar o formal home care, FHC) y el cuidado en residencias de ancianos (nursing homes, NH). Para un estudio exhaustivo, debemos considerar todas estas fuentes de cuidado.
Dividimos los países de la muestra en regiones en función del gasto gubernamental en políticas de dependencia; este gasto suele darse casi exclusivamente en el área del cuidado formal. La región North comprende países cuyo gasto público en dependencia supera el 2% del PIB (Suecia, Dinamarca, Países Bajos y Bélgica). Los países Middle se definen como aquellos con gasto público de dependencia entre 1% y 2% del PIB y se encuentran en el centro de Europa (Francia, Alemania y Austria). Los países restantes conforman la región South (España e Italia) y tienen un gasto público de dependencia por debajo del 1% del PIB. Consideramos los Estados Unidos (US), cuyo gobierno gasta el 0,5% del PIB en políticas de dependencia, como una región aparte.
La Tabla 1 proporciona una visión general de la prestación del cuidado, ordenando los países por su gasto público en dependencia. La primera observación notable es que la variación entre las regiones es enorme. IC, el cuidado informal, exhibe un fuerte gradiente norte-sur en Europa: al moverse hacia el norte, el gasto público en dependencia aumenta, mientras que IC se ve desplazado por el cuidado formal. Curiosamente, los Estados Unidos se parecen mucho a la Europa del Sur por su alta dependencia del cuidado informal. Sin embargo, su población en residencias (NH) es más comparable a los países del centro de Europa.
| Region | Country | Informal Care (IC) | Mix IC-FHC | Formal home care (FHC) | Nursing home (NH) | Government LTC spending/GDP |
|---|---|---|---|---|---|---|
| North | Netherlands | 14 | 28 | 17 | 42 | 3,7 |
| Sweden | 27 | 27 | 11 | 35 | 3,2 | |
| Denmark | 21 | 37 | 15 | 27 | 2,5 | |
| Belgium | 20 | 35 | 14 | 31 | 2,3 | |
| Total | 20 | 32 | 14 | 34 | ||
| Middle | France | 24 | 42 | 14 | 20 | 1,7 |
| Germany | 36 | 35 | 7 | 21 | 1,3 | |
| Austria | 36 | 38 | 12 | 15 | 1,2 | |
| Total | 31 | 38 | 11 | 20 | ||
| South | Spain | 57 | 26 | 8 | 8 | 0,8 |
| Italy | 62 | 22 | 8 | 7 | 0,7 | |
| Total | 60 | 24 | 8 | 8 | ||
| U.S. | U.S. | 64 | 12 | 5 | 19 | 0,5 |
Las primeras cuatro columnas muestran el número de ancianos (en %) que reciben cuidado. Por fuente, muestra: mayores de 65 años en situación de dependencia (SHARE: olas 1, 2, 5 y 6. HRS: olas 5-11). Fuente de la última columna: OCDE.
El fuerte gradiente de IC entre las regiones indica claramente que las políticas de dependencia generosas desincentivan el cuidado proporcionado por la familia. Esta conclusión se vuelve casi inevitable cuando se comparan las regiones Middle, North y US. Los países de estas regiones comparten rasgos culturales muy similares, pero su uso del cuidado familiar difiere enormemente: En los Estados Unidos, IC se usa tres veces más que en el norte de Europa. También dentro de Europa, países que son culturalmente muy similares - como los Países Bajos y Alemania - divergen considerablemente en el cuidado de los ancianos en línea con la generosidad de los gobiernos a la hora de subsidiar el cuidado formal.
No obstante, un simple recuento de casos puede ser engañoso ya que no tiene en cuenta la intensidad del cuidado: el anciano que necesita ayuda ocasional con las compras diarias tiene el mismo peso que el paciente de una residencia de ancianos con demencia que necesita cuidado las 24 horas del día. El Gráfico 1 corrige esta distorsión al proporcionar el promedio de horas diarias de cuidado que las personas mayores de 65 años reciben de las diferentes fuentes. Como es de esperar, la importancia de las residencias (NH) aumenta drásticamente puesto que la mayoría de sus pacientes tienen necesidades altas de cuidado. El cuidado formal en casa (FHC) pierde importancia, ya que tiende a ser utilizado en casos más leves de discapacidad. El IC, por otro lado, se mantiene muy prominente. Finalmente, observamos que el gradiente IC norte-sur se vuelve, en todo caso, más fuerte una vez que tenemos en cuenta la intensidad del cuidado. Los Estados Unidos ahora se encuentra entre el sur y el centro, pero aún muy lejos del norte.
El gráfico muestra el promedio de las horas de cuidado recibidas de fuentes diferentes con intervalos de confianza del 95%. Muestra: todas las personas de 65 años o más (SHARE: olas 1-2, HRS: olas 5-11).
Cuidadores informales
Además, hallamos que las personas viudas o solteras son particularmente receptivas a las políticas de dependencia: el gradiente IC norte-sur es aún más fuerte en este subconjunto. Las parejas parecen menos receptivas a la política, ya que los cónyuges casi invariablemente cuidan de su pareja en todas las regiones (el Norte sigue siendo una excepción notable, puesto que casi la mitad de todas las horas de cuidado recibidas son administradas por hogares de ancianos).
Uno podría sospechar que la fuerte correlación entre las políticas de dependencia y la elección de la fuente del cuidado es una falacia estadística y que son otras características subyacentes de los países las que provocan las diferencias en la elección de las formas del cuidado. Sin embargo, resulta que el fuerte gradiente entre regiones persiste incluso cuando controlamos una amplia gama de características familiares. De hecho, la región en la que vive una persona es tan predictiva como los mejores predictores a nivel individual (el nivel de discapacidad y el estado civil) para la decisión de cuidado.
La gran mayoría del cuidado informal es proporcionada por un número relativamente pequeño de cuidadores a ancianos con discapacidad grave. Entre las parejas, casi siempre es el cónyuge el principal proveedor de cuidado. Para ancianos solteros en situación de dependencia, un hijo generalmente asume este rol. Estos hijos suelen ser mujeres, en edad de trabajar y, a menudo, conviven con sus padres. Por lo tanto, se enfrentan a la decisión entre la participación en el mercado laboral y la provisión de cuidado (ver también Bolin et al., 2008, y Crespo & Mira, 2014).
Implicaciones para la política
Entonces, ¿qué tipo de política se puede recomendar si nos tomamos en serio la respuesta de las familias a los incentivos? En otro artículo reciente, Barczyk & Kredler (2018b), construimos un modelo económico en el que padres e hijos interactúan estratégicamente en la decisión de cuidado. Usamos el modelo para estudiar el efecto de distintas reformas hipotéticas en el contexto de Estados Unidos. Hallamos que el cuidado informal reacciona fuertemente incluso a subsidios relativamente modestos, lo que es coherente con el gradiente de IC que encontramos entre regiones. Además, el subsidio de IC reduce sustancialmente la dependencia de Medicaid (el programa público que garantiza el cuidado formal básico en Estados Unidos). La reducción de la recaudación fiscal debida a la disminución de la oferta de trabajo por parte de los cuidadores informales es limitada. El subsidio de IC redunda en una mejora del bienestar: mantiene a los ancianos en casa con la familia, a menudo opción preferida por los ancianos, y es rentable ya que el aumento en el gasto público en el subsidio se compensa con los ahorros en el programa de Medicaid.
